Ablação por Cateter para Fibrilação Atrial em Pacientes com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo ≤ 45%: Uma Metanálise de Ensaios Clínicos Randomizados / Catheter Ablation for Atrial Fibrillation in Patients with Left Ventricular Ejection Fraction ≤ 45%: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Resumo Fundamento A fibrilação atrial (FA) e a insuficiência cardíaca (IC) coexistem frequentemente, resultando em desfechos adversos. No entanto, permanecem controvérsias quanto à eficácia da ablação por cateter (AC) em pacientes com FA com disfunção ventricular esquerda grave. Objetivos O objetivo deste estudo foi realizar uma metanálise de ensaios prospectivos randomizados e controlados para avaliar a eficácia da AC versus terapia médica (TM) em pacientes com FA com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤45%. Métodos Procuramos na literatura estudos que comparassem AC com TM em pacientes com FA com FEVE ≤45%. Foi realizada uma metanálise de 7 ensaios clínicos, incluindo 1.163 pacientes com FA e IC. A análise de subgrupo foi realizada com base na FEVE basal. Todos os testes foram bilaterais; apenas o valor p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados Descobrimos que a AC estava associada a menor mortalidade por todas as causas (taxa de risco: 0,52, IC 95%: 0,37 a 0,72; p<0,01) e maiores melhorias na FEVE (diferença média: 4,80%, IC 95%: 2,29% a 7,31%; p<0,01) em comparação com TM. Os pacientes do grupo AC apresentaram menor risco de hospitalização por IC e recorrência de FA e qualidade de vida significativamente melhor do que aqueles do grupo TM. Os resultados da análise de subgrupo indicaram que pacientes com disfunção ventricular esquerda mais leve melhoraram a FEVE após a ablação de FA (diferença média: 6,53%, IC 95%: 6,18% a 6,88%; p<0,01) em comparação com pacientes com doença mais grave (diferença média : 2,02%, IC 95%: 0,87% a 3,16%; p<0,01). Conclusões Nossa metanálise demonstrou que a AC foi associada a melhorias significativas nos resultados de pacientes com FA com FEVE ≤45%. Além disso, pacientes com FA com disfunção ventricular esquerda mais leve poderiam se beneficiar mais com a AC.

Abstract Background Atrial fibrillation (AF) and heart failure (HF) frequently coexist, resulting in adverse outcomes. However, controversies remain regarding the efficacy of catheter ablation (CA) in AF patients with severe left ventricular dysfunction. Objectives The purpose of this study was to perform a meta-analysis of prospective randomized controlled trials to evaluate the efficacy of CA versus medical therapy (MT) in AF patients with left ventricular ejection fraction (LVEF) ≤45%. Methods We searched the literature for studies that compared CA to MT in AF patients with LVEF ≤45%. A meta-analysis of 7 clinical trials was performed, including 1163 patients with AF and HF. Subgroup analysis was performed based on baseline LVEF. All tests were 2-sided; only the p-value <0.05 was considered statistically significant. Results We found that CA was associated with lower all-cause mortality (risk ratio: 0.52, 95% CI: 0.37 to 0.72; p<0.01) and greater improvements in LVEF (mean difference: 4.80%, 95% CI: 2.29% to 7.31%; p<0.01) compared to MT. Patients in the CA group had a lower risk of HF hospitalization and AF recurrence and a significantly better quality of life than those in the MT group. The results of subgroup analysis indicated that patients with milder left ventricular dysfunction improved LVEF after AF ablation (mean difference: 6.53%, 95% CI: 6.18% to 6.88%; p<0.01) compared to patients with more severe disease (mean difference: 2.02%, 95% CI: 0.87% to 3.16%; p<0.01). Conclusions Our meta-analysis demonstrated that CA was associated with significant improvements in outcomes of AF patients with LVEF ≤45%. Additionally, AF patients with milder left ventricular dysfunction could benefit more from CA.

Progressão da Lesão Miocárdica após Ablação por Radiofrequência em Crianças em Idade Escolar / Myocardial Injury Progression after Radiofrequency Ablation in School-Age Children

Resumo Fundamento As últimas décadas têm assistido ao rápido desenvolvimento do tratamento invasivo de arritmias por procedimentos de ablação por cateter. Apesar da sua segurança e eficácia bem estabelecida em adultos, até o momento, há poucos dados nos cenários pediátricos. Uma das principais preocupações é a possível expansão da cicatriz do procedimento de ablação nessa população e suas consequências ao longo dos anos. Objetivos Este estudo teve como objetivo analisar o risco da progressão da lesão miocárdica após ablação por cateter de radiofrequência em pacientes pediátricos. Métodos Este é um estudo retrospectivo de 20 pacientes pediátricos com tratamento prévio de arritmia supraventricular com ablação, submetidos à ressonância magnética cardíaca e angiografia coronária para avaliação de fibrose miocárdica e da integridade das artérias coronárias durante o acompanhamento. Resultados A idade mediana no procedimento de ablação foi 15,1 anos (Q1 12,9, Q3 16,6) e 21 anos (Q1 20, Q3 23) quando a ressonância magnética cardíaca foi realizada. Quatorze dos pacientes eram mulheres. Taquicardia por reentrada nodal e síndrome de Wolf-Parkinson-White foram os principais diagnósticos (19 pacientes), com um paciente com taquicardia atrial. Três pacientes apresentaram fibrose miocárdica ventricular, mas com um volume inferior a 0,6 cm 3 . Nenhum deles desenvolveu disfunção ventricular e nenhum paciente apresentou lesões coronarianos na angiografia. Conclusão A ablação por cateter de radiofrequência não mostrou aumentar o risco de progressão de lesão miocárdica ou de lesões na artéria coronária.

Abstract Background The past decades have seen the rapid development of the invasive treatment of arrhythmias by catheter ablation procedures. Despite its safety and efficacy being well-established in adults, to date there has been little data in pediatric scenarios. One of the main concerns is the possible expansion of the ablation procedure scar in this population and its consequences over the years. Objectives This study aimed to analyze the risk of myocardial injury progression after radiofrequency catheter ablation in pediatric patients. Methods This is a retrospective study of 20 pediatric patients with previous ablation for treatment of supraventricular arrhythmia that underwent cardiac magnetic resonance and coronary angiography for evaluation of myocardial fibrosis and the integrity of the coronary arteries during follow-up. Results The median age at ablation procedure was 15.1 years (Q1 12.9, Q3 16.6) and 21 years (Q1 20, Q3 23) when the cardiac magnetic resonance was performed. Fourteen of them were women. Nodal reentry tachycardia and Wolf-Parkinson-White Syndrome were the main diagnosis (19 patients), with one patient with atrial tachycardia. Three patients had ventricular myocardial fibrosis, but with a volume < 0.6 cm 3 . None of them developed ventricular dysfunction and no patient had coronary lesions on angiography. Conclusion Radiofrequency catheter ablation did not show to increase the risk of myocardial injury progression or coronary artery lesions.

Ablação da Fibrilação Atrial: Impacto da Ecocardiografia Intracardíaca na Redução do Tempo de Procedimento e Internação / Atrial Fibrillation Ablation: Impact of Intracardiac Echocardiography in Reducing Procedure Time and Hospitalization

Resumo Fundamento O ecocardiograma intracardíaco (EIC) permite visualizar estruturas cardíacas e reconhecer complicações durante a ablação da fibrilação atrial (AFA). Comparado ao ecocardiograma transesofágico (ETE), o EIC é menos sensível para detecção de trombo no apêndice atrial, porém requer mínima sedação e menos operadores, tornando-o atrativo num cenário de recursos restritos. Objetivo Comparar 13 casos de AFA utilizando EIC (grupo AFA-EIC) com 36 casos de AFA utilizando ETE (grupo AFA-ETE). Método Trata-se de corte prospectiva realizada em um único centro. O desfecho principal foi o tempo de procedimento. Desfechos secundários tempo de fluoroscopia, dose de radiação (mGy/cm2), complicações maiores e tempo de internação hospitalar em horas. O perfil clínico foi comparado pelo escore CHA2DS2-VASc. Um valor de p <0,05 foi considerado uma diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Resultados A mediana do escore de CHA2DS2-VASc score foi 1 (0-3) no grupo AFA-EIC e 1 (0-4) no grupo AFA-ETE. O tempo total de procedimento foi de 129 ± 27 min grupo AFA-EIC e 189 ± 41 no AFA-ETE (p<0,001); o grupo AFA-EIC recebeu uma dose menor de radiação (mGy/cm2, 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0,002), no entanto, o tempo de fluoroscopia em minutos mostrou-se semelhante (27,48 ± 9,79 vs. 26,4 ± 9,32; p=0,671). As medianas do tempo de hospitalização não se mostraram diferentes, 48 (36-72) horas (AFA-EIC) e 48 (48-66) horas (AFA-ETE) (p=0,27). Conclusão Nesta coorte, AFA-EIC foi relacionado a menores tempos de procedimento e menor exposição à radiação, sem aumentar o risco de complicações ou o tempo de internação hospitalar.

Abstract Background Intracardiac echocardiography (ICE) allows visualization of cardiac structures and recognition of complications during atrial fibrillation ablation (AFA). Compared to transesophageal echocardiography (TEE), ICE is less sensitive to detecting thrombus in the atrial appendage but requires minimal sedation and fewer operators, making it attractive in a resource-constrained setting. Objective To compare 13 cases of AFA using ICE (AFA-ICE group) with 36 cases of AFA using TEE (AFA-TEE group). Methods This is a single-center prospective cohort study. The main outcome was procedure time. Secondary outcomes: fluoroscopy time, radiation dose (mGy/cm2), major complications, and length of hospital stay in hours. The clinical profile was compared using the CHA2DS2-VASc score. A p-value <0.05 was considered a statistically significant difference between groups. Results The median CHA2DS2-VASc score was 1 (0-3) in the AFA-ICE group and 1 (0-4) in the AFA-TEE group. The total procedure time was 129 ± 27 min in the AFA-ICE group and 189 ± 41 min in the AFA-TEE group (p<0.001); the AFA-ICE group received a lower dose of radiation (mGy/cm2, 51296 ± 24790 vs. 75874 ± 24293; p=0.002), despite the similar fluoroscopy time (27.48 ± 9. 79 vs. 26.4 ± 9.32; p=0.671). The median length of hospital stay did not differ; 48 (36-72) hours (AFA-ICE) and 48 (48-66) hours (AFA-TEE) (p=0.27). Conclusions In this cohort, AFA-ICE was related to shorter procedure times and less exposure to radiation without increasing the risk of complications or the length of hospital stay.

Ablação septal com cateteres e radiofrequência guiada pela ecocardiografia para tratamento de pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva: experiência inicial / Septal ablation with radiofrequency catheters guided by echocardiography for treatment of patients with obstructive hypertrophic cardiomyopathy: initial experience

BACKGROUND: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) can cause obstruction in the left ventricular outflow tract (LVOT), and be responsible for the onset of limiting symptoms, such as tiredness. When such symptoms are refractory to pharmacological treatment, interventionist alternative therapies can be useful, such as septal ablation through the infusion of alcohol in the coronary artery or through myectomy. Recently, the use of a radiofrequency (RF) catheter for endocardial septal ablation guided by electroanatomic mapping has proven to be efficient, despite the high incidence of complete atrioventricular block. An alternative would be the application of RF at the beginning point of the septal gradient guided by the transesophageal echocardiography (TEE). The echocardiography is an imaging method with high accuracy to determine septal anatomy. OBJECTIVE: To assess the long term effect of septal ablation for the relief of ventricular-arterial gradient, using TEE to help place the catheter in the area of larger septal obstruction. Besides, to assess the effects of ablation on the functional class and echocardiographic parameters. METHODS: Twelve asymptomatic patients, with LVOT obstruction, refractory to pharmacological therapy, underwent endocardial septal ablation with 8mm-tip catheters, whose placement was oriented in the region of larger obstruction, assisted by the TEE. Temperature-controlled and staggered RF applications were performed. After each application, the gradient was reassessed and a new application was performed according to the clinical criterion. The effects of RF applications were assessed both for the gradient at rest and for that provoked by the Valsalva maneuver, and considering the gradient. The differences were significant when p-value was lower than or equal to 0.05. RESULTS: It was possible to observe that the mean reduction of the maximum gradients was from 96.8±34.7 mmHg to 62.7±25.4 mmHg three months after the procedure (p=0.0036). After one year, the mean of maximum gradient was 36.1±23.8 mmHg (p=0.0001). The procedure was well tolerated, without records of complete atrioventricular block nor severe complications. CONCLUSION: The TEE-guided septal ablation was efficient and safe, and the results were maintained during the clinical follow-up period. It is a reasonable option for the interventionist treatment of LVOT obstruction in HCM.

FUNDAMENTOS: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) pode causar obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) e ser responsável pelo surgimento de sintomas limitantes, como cansaço físico. Quando tais sintomas são refratários ao tratamento farmacológico, os tratamentos alternativos intervencionistas podem ser úteis, como a ablação septal por meio da infusão de álcool na artéria coronária ou por meio da miectomia cirúrgica. Recentemente, o uso de cateter de radiofrequência (RF) para ablação do septo endocárdico guiado por mapeamento eletroanatômico mostrou-se eficaz apesar da elevada incidência de bloqueio atrioventricular total. Uma alternativa seria a aplicação de radiofrequência no ponto de início do gradiente septal guiada pelo ecocardiograma transesofágico (ETE). O ecocardiograma é um método de imagem com elevada acurácia para determinação da anatomia septal. OBJETIVO: Avaliar o efeito em longo prazo da ablação septal para alívio do gradiente ventrículo-arterial, utilizando o ETE para auxiliar no posicionamento do cateter na área de maior obstrução septal. Avaliar também os efeitos da ablação na classe funcional e parâmetros ecocardiográficos. MÉTODOS: Doze pacientes sintomáticos com obstrução da VSVE, refratários à terapia farmacológica, foram submetidos à ablação endocárdica septal com cateteres com ponta de 8 mm, cujo posicionamento foi orientado na região de maior obstrução com auxílio do ETE. Foram realizadas aplicações de radiofrequência (RF) termocontrolada e escalonadas sobre a área alvo. Após cada aplicação, o gradiente era reavaliado e nova aplicação era realizada de acordo com critério clínico. Foram avaliados os efeitos das aplicações de RF tanto para o gradiente em repouso como para o provocado por meio da manobra de Valsalva, e considerado o gradiente. As diferenças foram significativas quando o valor de p foi menor ou igual a 0,05. RESULTADOS: Observou-se que a redução da média dos gradientes máximos obtidos foi de 96,8±34,7 mmHg para 62,7±25,4 mmHg ao final de três meses do procedimento (p=0,0036). Após um ano, a média dos gradientes máximos obtidos foi de 36,1±23,8 mmHg (p=0,0001). O procedimento foi bem tolerado e não houve registro de bloqueio atrioventricular total e nem complicações graves. CONCLUSÃO: A ablação septal guiada pelo ETE foi eficaz e segura, com resultados mantidos durante o período de seguimento clínico. É uma opção razoável para o tratamento intervencionista da obstrução da VSVE em CMH.

Ablação por Cateter é Superior a Drogas Antiarrítmicas como Tratamento de primeira linha para Fibrilação Atrial: uma Revisão Sistemática e Metanálise / Catheter Ablation is Superior to Antiarrhythmic Drugs as First-Line Treatment for Atrial Fibrillation: a Systematic Review and Meta-Analysis

Resumo Fundamento A ablação por cateter é uma terapia bem estabelecida para controle do ritmo cardíaco em pacientes refratários ou intolerantes a drogas antiarrítmicas (DAA). Porém, a eficácia desse procedimento comparada à de DAA como estratégia de primeira linha no controle do ritmo cardíaco na fibrilação atrial é menos conhecida. Objetivos Conduzir uma revisão sistemática e metanálise da ablação por cateter vs. DAA em pacientes sem nenhum tratamento prévio para controle do ritmo. Métodos Buscamos, nos bancos de dados do PubMed, EMBASE, e Cochrane, ensaios randomizados controlados que compararam ablação por cateter com DAA para controle do ritmo cardíaco em pacientes com FA sintomática e descreveram os seguintes desfechos: (1) recorrência de taquiarritmia atrial (TA); (2) FA sintomática; (3) internações hospitalares; e (4) bradicardia sintomática. A heterogeneidade foi avaliada por estatística I2. Valores de p menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Resultados Incluímos cinco ensaios com 994 pacientes, dos quais 502 (50,5%) foram submetidos à ablação por cateter. O período médio de acompanhamento foi de um a cinco anos. Recorrências de TA (OR 0,36; IC95% 0,25-0,52; p<0,001) e de FA sintomática (OR 0,32; IC95% 0,18-0,57; p<0,001), e internações hospitalares (OR 0,25; IC95% 0,15-0,42; p<0,001) foram menos frequentes nos pacientes tratados com ablação por cateter que naqueles tratados com DAA. Bradicardia sintomática não foi diferente entre os grupos (OR 0,55; IC95% 0,18-1,65; p=0,28). Derrame ou tamponamento pericárdico significativo ocorreu em oito dos 464 (1,7%) pacientes no grupo submetido à ablação. Conclusão Esses achados sugerem maior eficácia da ablação por cateter que das DAA como estratégia inicial de controle do ritmo cardíaco em pacientes com DA sintomática.

Abstract Background Catheter ablation is a well-established therapy for rhythm control in patients who are refractory or intolerant to anti-arrhythmic drugs (AAD). Less is known about the efficacy of catheter ablation compared with AAD as a first-line strategy for rhythm control in atrial fibrillation (AF). Objectives We aimed to perform a systematic review and meta-analysis of catheter ablation vs. AAD in patients naïve to prior rhythm control therapies. Methods PubMed, EMBASE, and Cochrane databases were searched for randomized controlled trials that compared catheter ablation to AAD for initial rhythm control in symptomatic AF and reported the outcomes of (1) recurrent atrial tachyarrhythmias (ATs); (2) symptomatic AF; (3) hospitalizations; and (4) symptomatic bradycardia. Heterogeneity was examined with I2statistics. P values of < 0.05 were considered statistically significant. Results We included five trials with 994 patients, of whom 502 (50.5%) underwent catheter ablation. Mean follow-up ranged from one to five years. Recurrences of AT (OR 0.36; 95% CI 0.25-0.52; p<0.001) and symptomatic AF (OR 0.32; 95% CI 0.18-0.57; p<0.001), and hospitalizations (OR 0.25; 95% CI 0.15-0.42; p<0.001) were significantly less frequent in patients treated with catheter ablation compared with AAD. Symptomatic bradycardia was not significantly different between groups (OR 0.55; 95% CI 0.18-1.65; p=0.28). Significant pericardial effusions or tamponade occurred in eight of 464 (1.7%) patients in the catheter ablation group. Conclusion These findings suggest that catheter ablation has superior efficacy to AAD as an initial rhythm control strategy in patients with symptomatic AF.

Fibrilação Atrial (Parte 2) - Ablação por Cateter / Atrial Fibrillation (Part 2) - Catheter Ablation

Resumo Após mais de 20 anos desde sua utilização inicial, a ablação por cateter se tornou um procedimento rotineiramente realizado para tratamento de pacientes com fibrilação atrial (FA). Fundamentado inicialmente no isolamento elétrico das veias pulmonares em pacientes com FA paroxística, subsequentes avanços no entendimento da fisiopatologia levaram a técnicas adicionais não só para obter melhores resultados, mas também para tratar pacientes com formas persistentes de arritmia, assim como pacientes com cardiopatia estrutural e insuficiência cardíaca.

Abstract More than 20 years since its initial use, catheter ablation has become a routinely performed procedure for the treatment of patients with atrial fibrillation (AF). Initially based on the electrical isolation of pulmonary veins in patients with paroxysmal AF, subsequent advances in the understanding of pathophysiology led to additional techniques not only to achieve better results, but also to treat patients with persistent forms of arrhythmia, as well as patients with structural heart disease and heart failure.

Ablação por Cateter de Taquicardia Atrial Focal com Ativação Precoce Próxima ao Feixe de His, a Partir da Cúspide Aórtica não Coronária / Catheter Ablation of Focal Atrial Tachycardia with Early Activation Close to the His-Bundle from the Non Coronary Aortic Cusp

Resumo Fundamento A ablação da taquicardia atrial (TA) com local de ativação mais precoce próxima ao feixe de His é um desafio, devido ao risco de bloqueio de AV completo por sua proximidade ao sistema de His-Purkinje (SHP). Uma alternativa para minimizar esse risco é posicionar o cateter na cúspide não coronária (CNC), que é anatomicamente contígua à região para-Hissiana. Objetivos O objetivo deste estudo foi fazer uma revisão de literatura e avaliar as características eletrofisiológicas, a segurança e o índice de sucesso de aplicação de radiofrequência (RF) por cateter na CNC para o tratamento de TA para-Hissiana em uma série de casos. Métodos Avaliamos retrospectivamente dez pacientes (Idade: 36±10 anos) que foram encaminhados para ablação de taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) e haviam sido diagnosticados com TA focal para-Hissiana confirmada por manobras eletrofisiológicas clássicas. Para a análise estatística, um P valor d <0.05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados A ativação atrial mais precoce na posição His foi de 28±12ms da onda P, e a CNC foi 3±2ms antes da posição His, sem evidência de potencial His em todos os pacientes. Foi aplicada RF à CNC (cateter de ponta de 4-mm; 30W, 55°C) e a taquicardia foi interrompida em 5±3s sem aumento no intervalo PR ou evidência de um ritmo juncional. Os testes eletrofisiológicos não induziram novamente a taquicardia em 9/10 pacientes. Não houve complicações em nenhum procedimento. Durante o período de acompanhamento de 30 ± 12 meses, nenhum paciente apresentou recorrência de taquicardia. Conclusão O tratamento percutâneo de TA para-Hissiana por meio de CNC é uma estratégia segura e eficiente, tornando-se uma opção interessante para o tratamento de arritmia complexa. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):119-126)

Abstract Background Atrial tachycardia (AT) ablation with earliest activation site close to the His-Bundle is a challenge due to the risk of complete AV block by its proximity to His-Purkinje system (HPS). An alternative to minimize this risk is to position the catheter on the non-coronary cusp (NCC), which is anatomically contiguous to the para-Hisian region. Objectives The aim of this study was to perform a literature review and evaluate the electrophysiological characteristics, safety, and success rate of catheter-based radiofrequency (RF) delivery in the NCC for the treatment of para-Hisian AT in a case series. Methods This study performed a retrospective evaluation of ten patients (Age: 36±10 y-o) who had been referred for SVT ablation and presented a diagnosis of para-Hisian focal AT confirmed by classical electrophysiological maneuvers. For statistical analysis, a p-value of <0.05 was considered statistically significant. Results The earliest atrial activation at the His position was 28±12ms from the P wave and at the NCC was 3±2ms earlier than His position, without evidence of His potential in all patients. RF was applied on the NCC (4-mm-tip catheter; 30W, 55ºC), and the tachycardia was interrupted in 5±3s with no increase in the PR interval or evidence of junctional rhythm. Electrophysiological tests did not reinduce tachycardia in 9/10 of patients. There were no complications in all procedures. During the 30 ± 12 months follow-up, no patient presented tachycardia recurrence. Conclusion The percutaneous treatment of para-Hisian AT through the NCC is an effective and safe strategy, which represents an interesting option for the treatment of this complex arrhythmia. (Arq Bras Cardiol. 2021; 116(1):119-126)

Ablação Por Cateter Sem Uso de Fluoroscopia Para Tratamento de Fibrilação Atrial e Arritmias Atriais: Eficácia e Segurança / Catheter Ablation for Treatment of Atrial Fibrillation and Supraventricular Arrhythmias Without Fluoroscopy Use: Acute Efficacy and Safety

Resumo Fundamento O uso da radiação ionizante em procedimentos médicos está associado a riscos significativos à saúde dos pacientes e da equipe de saúde. Objetivos Avaliar a segurança e a eficácia aguda da ablação por cateter para tratamento da fibrilação atrial (FA) e arritmias supraventriculares (SVTs), utilizando uma abordagem exclusivamente não fluoroscópica, guiada por eco intracardíaco (ICE) e mapeamento 3D. Métodos 95 pts (idade média 60 ± 18 anos, 61% do sexo masculino) programados para ablação de FA (69 pts, 45 FA paroxística e 24 FA persistente) ou SVTs (26 pts - 14 reentrada nodal, 6 Wolf-Parkinson-White [WPW], 5 flutter atrial direito [AD], 1 taquicardia atrial). Nove pacientes (9,5%) tinham marcapasso definitivo ou dispositivos de ressincronização com desfibrilador. Dois sistemas de mapeamento eletroanatômico foram utilizados - CARTO (65%) e NAVx (35%), bem como cateteres de ICE disponíveis - Acunav e ViewFlex. Resultados O isolamento das veias pulmonares (VPs), bem como todos os outros alvos que precisavam de ablação em ambos os átrios, foram alcançados e adequadamente visualizados. Não foram observados derrames pericárdicos, complicações trombóticas ou outras intercorrências nesta série. Punções transseptais difíceis (19 pacientes - 20%) foram realizadas sem fluoroscopia em todos os casos. Não foi utilizada fluoroscopia de backup, e nenhum vestuário de chumbo foi necessário. Avaliações detalhadas dos marcapassos após o procedimento não mostraram nenhum dano aos eletrodos, deslocamentos ou mudanças de limiar. Conclusões Uma estratégia de ablação por cateter sem uso de radiação para FA e outras arritmias atriais é segura e eficaz quando guiada pela utilização adequada do ICE e do mapeamento 3D. Diversos sítios em ambos os átrios podem ser alcançados e adequadamente ablacionados sem a necessidade de fluoroscopia de backup. Não foram observadas complicações. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026)

Abstract Background The use of ionizing radiation in medical procedures is associated with significant health risks for patients and the health care team. Objectives Evaluate the safety and acute efficacy of ablation for atrial fibrillation (AF) and supraventricular arrhythmias (SVTs) using an exclusively non-fluoroscopic approach guided by intracardiac echo (ICE) and 3D-mapping. Methods 95 pts (mean age 60 ± 18 years, 61% male) scheduled for AF Ablation (69 pts, 45 paroxysmal AF and 24 persistent AF) or non-AF SVT (26 pts - 14 AV node reentry, 6 WPW, 5 right atrial (RA) flutters, 1 atrial tachycardia) underwent zero fluoro procedures. Nine patients (9.5%) had permanent pacemakers or defibrillator resynchronization (CRT-D) devices. Both CARTO (65%) and NAVx (35%) mapping systems were used, as well as Acunav and ViewFlex ICE catheters. Results Pulmonary vein isolation (PVI), as well as all other targets that needed ablation in both atria were reached and adequately visualized. No pericardial effusions, thrombotic complications or other difficulties were seen in these series. Difficult transseptal puncture (19 patients - 20%) was managed without fluoroscopy in all cases. No backup fluoroscopy was used, and no lead apparel was needed. Pacemaker interrogations after the procedure did not show any lead damage, dislocation, or threshold changes. Conclusions A radiation-free (fluoroless) catheter ablation strategy for AF and other atrial arrhythmias is acutely safe and effective when guided by adequate ICE and 3D-mapping utilization. Multiple different bi-atrial sites were reached and adequately ablated without the need for backup fluoroscopy. No complications were seen. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):1015-1026)

Extent of Left Atrial Ablation Lesions and Atrial Fibrillation Recurrence after Catheter Ablation - A Systematic Review and Meta-Analysis / A Extensão das Lesões de Ablação no Átrio Esquerdo e a Recorrência de Fibrilação Atrial após Ablação por Cateter - Uma Revisão Sistemática e Metanálise

Abstract Background: Atrial fibrillation (AF) is known to induce atrial remodeling, which promotes fibrosis related to arrhythmogenesis. Accordingly, since scars induced by catheter ablation (CA) can reduce unablated fibrotic areas, greater extent of left atrial (LA) scarring may be associated with less AF recurrence after CA. Objectives: This study aims to investigate, through systematic review and meta-analysis, whether the amount of LA scarring, seen on late gadolinium enhancement magnetic resonance imaging, is associated with less AF recurrence after CA. Methods: The recommendations of the MOOSE guideline were followed. Database search was conducted in PubMed and Cochrane Central Register of Controlled Trials (comentário 1) until January 2019 (comentário 2). Two authors performed screening, data extraction, and quality evaluation. All studies were graded as good quality. A funnel plot was generated, showing no publication bias. Statistical significance was defined as p value < 0.05. Results: Eight observational studies were included in the systematic review, four of which were included in the meta-analysis. Six of the eight studies included in the systematic review showed that greater extension of LA scarring is associated with less AF recurrence after CA. Meta-analysis showed that greater extension of LA scarring is associated with less AF recurrence (SMD = 0.52; 95% CI 0.27 - 0.76; p < 0.0001). Conclusion: Greater extension of LA scarring is possibly associated with less AF recurrence after CA. Randomized studies that explore ablation methods based on this association are fundamental.

Resumo Fundamento: A fibrilação atrial (FA) é conhecida por induzir o remodelamento atrial, que promove fibrose, provocando, por sua vez, mais arritmogênese. Dessa forma, visto que as cicatrizes induzidas pela ablação por cateter (AC) podem reduzir as áreas fibróticas, uma maior extensão de cicatrizes do átrio esquerdo (AE) pode estar associada a uma menor recorrência da FA após AC. Objetivos: Por meio de revisão sistemática e metanálise, o presente estudo visa investigar se a extensão total de cicatriz do AE, visualizada na ressonância magnética com realce tardio de gadolínio após a ablação, está associada a uma menor recorrência de FA após AC. Métodos: Foram seguidas as recomendações das diretrizes MOOSE. A busca foi realizada nas bases de dados PubMed e Cochrane Central Register of Controlled Trials até Janeiro de 2019. Dois autores realizaram triagem, extração de dados e avaliação da qualidade dos estudos. Em relação à qualidade, todos os estudos foram classificados como bons. Foi gerado um gráfico de funil, o qual não mostrou viés de publicação. Foi adotado nível de significância p < 0,05. Resultados: Oito estudos observacionais foram incluídos na revisão sistemática, dos quais quatro foram incluídos na metanálise. Dos oito estudos incluídos na revisão, seis mostraram que maior extensão de cicatrização do AE está associada a uma menor recorrência de FA após AC. A metanálise também demonstrou que maior extensão de cicatrização do AE está associada a uma menor recorrência de FA (SMD = 0,52; IC 95% 0,27 - 0,76; p < 0,0001). Conclusão: Uma maior extensão de cicatrização do AE está possivelmente associada a uma menor recorrência de FA após AC. Estudos randomizados que explorem métodos de ablação baseados nessa associação são fundamentais.